心理疾病:氯氮平能引起强迫症状吗？
发表于 2016-06-14 11:21
心理导读：临床医学研究发现，氯氮平等药物能够引起并加重患者的强迫症状（OCS）。然而，此类症状易被描述为精神病症状而造成误诊，尤其是涉及暴力内容者。 ---www.tspsy.com
心理疾病:氯氮平能引起强迫症状吗？
5月的《Case Reports inPsychiatry》报道了一例初步诊断为分裂情感性障碍的42岁男子：该患者使用氯氮平治疗其“暴力妄想”，却导致暴力观念恶化，并产生了自杀观念。针对患者的侵入性思维进行探讨，发现存在强迫及反强迫的矛盾冲突，且明确引发了不安感，因此重新诊断为强迫症（OCD）。减停氯氮平后，患者侵入性思维显著减少，未出现精神病或不良事件。
虽然OCD与精神病性障碍之间存在重叠现象，但氯氮平及其他抗5-HT型抗精神病药可能与OCS出现或恶化有关。本例患者的强迫观念被诊断为精神病，导致其原发疾病OCD未接受充分治疗，强调了强迫症可能披上精神病的“外衣”。
该病例的主要情况如下：
病例
患者男，42岁，既往罹患分裂情感性障碍、高脂血症及消化道反流病，因继发涉及性、杀人及自杀的侵入性想法入住精神科病房。患者20年前曾因相似症状住院，但当时抑郁症状最为突出，因而被诊断为单相抑郁障碍。此后数年里，病历记载患者存在“与污染有关的偏执及妄想”，并且持续报告有侵入性暴力想法，进而被诊断为分裂情感性障碍，并在此后十年中以抗精神病药作为主要治疗方式。
患者既往使用过的抗精神病药物包括阿立哌唑、奥氮平、鲁拉西酮及喹硫平，所有药物均未充分改善症状，或出现了不良事件。病历表明，氟哌啶醇联合氟伏沙明治疗达到了部分改善。过去20年里抗抑郁药也间歇用于控制情绪症状。用药史中，相对剂量最高的抗抑郁药是帕罗西汀60mg，用药期间患者的侵入性思维有所改善，后因副作用而被限制使用，减药后暴力侵入性思维有所恶化。
多年门诊抗精神病药物应答不佳后，医生开始使用氯氮平治疗上述症状；此时这些症状仍被视为精神病性。然而，随着氯氮平逐步滴定至400mg，患者的侵入性思维明显恶化，并继发抑郁心境、焦虑、自杀观念，最终入住我院。患者的侵入性思维持续存在，明显不必要且自相矛盾，提示强迫观念的可能；患者压抑或忽略这些思维的努力是徒劳的，并导致了明显的焦虑及痛苦。
进一步回顾家族史，患者的母亲和一个姨妈患囤积障碍，一个表亲患OCD。患者的强迫与物质药物使用及其他精神障碍无关，故诊断为OCD。诊断后患者得到了妥善处理，启用目标剂量为80mg的氟西汀治疗；氯氮平缓慢滴定减量，以避免副作用。
患者侵入性思维几乎消失，并安然出院。然而，患者的门诊医生在随后数月中将氯氮平增量至700mg，患者的侵入性思维恶化并再次住院。入院时血清氯氮平及去甲氯氮平水平分别为453及464ng/mL。鉴于与OCS的关联，氯氮平在约2周内迅速滴定减量并停用，未出现胆碱能综合征、紧张症、5-HT综合征、停药症状等不良反应。此外基于DSM-5标准，患者未曾出现真正的精神病性症状，遂推翻了分裂情感性障碍的原始诊断。
审查用药记录并与患者讨论后，确定此前氟伏沙明治疗并未达到足量，遂启动氟伏沙明治疗，并在氯氮平洗脱后增量至200mg。鉴于症状较为严重，同时联用低剂量阿立哌唑辅助治疗。随后患者侵入性思维消失，心境改善，未出现精神病性症状，好转出院。此后患者开始接受一名OCD专家诊治，采用暴露及预防疗法继续治疗其OCD。
患者因残留强迫症状仍存在抑郁及焦虑症状，后将氟伏沙明改为氯米帕明治疗。最后一次接受OCS门诊治疗时的氯米帕明剂量为150mg。患者第二次出院后，近一年内未被再次诊断为分裂性情感障碍或其他精神病性障碍。
讨论
OCD患者的症状表现各异。根据定义，其特征为强迫观念（即复发性/持续性的想法、冲动、侵入性及不必要的想法），通常伴有强迫行为（即强迫观念下的重复动作/行为）。多数OCD患者同时存在强迫观念及冲动，但并非诊断所必需；强迫观念和/或冲动需花费大量时间，或引起具有临床意义的显著痛苦。精神病样体验在OCD患者中的报告率高达41%，特别是存在明显抑郁及焦虑情绪时；症状的高变异性使OCD的诊断更加困难。据估计，25%的OCD患者企图自杀，将近半数患者存在自杀观念。针对OCD的准确识别及恰当治疗是降低发病率及死亡率的关键。
本病例中，分裂情感性障碍的诊断并不能解释患者侵入性思维的特征。患者的侵入性想法在最初被视为妄想，但并不明确是否存在独立于OCS的任何精神病性症状。患者的复发性危险观念并不像广泛性焦虑障碍中关注现实质量，也不像PTSD中存在重复体验的感受。
患者曾经的MDD是OCD的常见合并症，发生率约为41%；另外据估计，30%的精神分裂症患者同时符合OCD的诊断标准。
与原发精神障碍的相关强迫观念症状存在重叠时，OCD的诊断颇具挑战性。OCD患者应尽量避免使用氯氮平。人们尚需进一步开展研究，以了解抗5-HT抗精神病药与OCS之间的关联。
文献索引：Leung JG, et al.Psychosis or Obsessions? Clozapine Associated with WorseningObsessive-Compulsive Symptoms. Case Reports in Psychiatry. Volume 2016 (2016),Article ID 2180748, 5 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2016/2180748
(编译/medlive | 来源/医脉通 )
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