心理疾病:抗抑郁药引起肥胖怎么办？
发表于 2016-06-06 10:59
心理导读：认知行为治疗（CBT）可帮助患者修正生活方式、强化行为、促进减肥，具体来说包括设定减肥目标、预防导致暴饮暴食的触发因素、鼓励控制进餐量、督促锻炼。小型RCT显示，肥胖妇女在接受每周2小时、共10周的膳食调整、运动结合CBT及心理教育治疗后，在18个月随访期达到平均减重10.4kg，对照组体重增加2.3kg。 ---www.tspsy.com
在美国，体重超标者的比例已创历史新高，超重（BMI≥25）或肥胖（BMI≥30）成年人已达68.5%，其中34.5%为肥胖，6.4%为极度肥胖（BMI≥40）。体重增加的原因包括躯体及膳食因素，但也可为医源性。许多药物具有增重副作用，包括大多数抗抑郁药及非典型抗精神病药。
服药过程中体重开始增加的时间，可预示体重增加模式，首月出现增重意味着处于增重的最高风险。针对此问题，Jeffrey S. MacDaniels及Thomas L. Schwartz博士提出了若干建议，近日发表于《Current Psychiatry》，旨在探讨以下3个问题：
① 处方抗抑郁药时的考虑；② 处理体重增加的方法；③ 可用于减重的药物。
一、推荐的方法
▲ 筛查
美国预防服务工作组（USPSTF）推荐在全体患者人群中进行肥胖筛查（B级）。筛查对于识别正在服用抗抑郁药患者中的潜在增重人群具有重要意义。
▲ 宣教及治疗
向患者提供关于健康饮食及体育锻炼的教育及鼓励，或将患者推荐至营养师；如有需要，则开始心理治疗。对于以上措施无效或长期服用抗抑郁药的患者，可采取抗肥胖药物治疗。
▲ BMI并非健康的绝对指标
BMI不应被视为超重或肥胖整体预后的绝对指标。Tomiyama等认为，BMI本身不足以代表健康状况，这种关注只会导致健康的超重人群应对不必要的医疗保险开支，并忽视BMI正常但健康状况不佳的个体。研究者发现，超重人群中约50%、肥胖人群中约29%实际上是健康的。
二、常见抗抑郁药的增重作用
抑郁症治疗中可能有多个因素影响增重，所以应基于患者药物治疗方案采取多因素管理。以下分别阐述不同类型抗抑郁药及其增重风险。
▲ 5-HT抗抑郁药
常用抗抑郁药SSRIs及SNRIs中许多具有增重风险。阿黑皮素神经元缺少5-HT2c受体的小鼠中，5-HT相关厌食反应被逆转，导致了明显的贪食及肥胖。接受SSRIs及SNRIs治疗后，突触间隙5-HT积累导致5-HT2c受体下调，因此造成了体重增加。SSRIs及SNRIs中，帕罗西汀是引发长期体重增加最严重的一个，研究显示4个月可平均引起增重2.73kg。
理论上，SNRIs可通过上调NA引起恶心及食欲下降，因此增重风险相对较低，并且SNRIs对NA的作用存在剂量-反应曲线，剂量越大上述效应越明显。
▲ 镇静类抗抑郁药
米氮平 由于对α-2受体、5-HT2A及2C受体的拮抗作用及抗组胺受体（H1）作用，米氮平具有显著的增重效应。其抗组胺受体作用可抑制饱腹感，引起热量摄入增加。服用米氮平可引起食欲增加、减缓新陈代谢（可能与5-HT2C拮抗、毒蕈碱受体拮抗作用等有关），从而引起脂肪组织生长增加，且对瘦素不敏感。Meta分析显示，接受米氮平治疗4-12周即可引起体重增加1.74kg（P＜0.0001），超过4个月时增重效应更明显。
曲唑酮及萘法唑酮 二者均具有5-HT2A及2C拮抗作用，及5-HT再摄取作用。其中萘法唑酮的5-HT2a拮抗作用更强，5-HT2C拮抗作用较弱，同时具有轻微NE再摄取作用，因此增重风险相对较低。这两种药并不常用于抑郁症治疗，但曲唑酮常作为失眠辅助用药。即使在超说明书低剂量下，曲唑酮仍可发挥抗组胺作用及α1受体拮抗作用，引起意识水平下降及镇静、嗜睡。
▲ 三环类抗抑郁药
阿米替林 可通过释放肿瘤坏死因子α引起体重增加。许多TCAs可阻断H1受体引起体重增加（阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪）；与此同时，大多数TCAs具有拮抗毒蕈碱受体作用。此外，某些去甲肾上腺素能TCAs（去甲替林、地昔帕明、普罗替林）具有类似SNRIs抑制食欲的作用，可一定程度地抵抗体重增加。
Meta分析显示。阿米替林急性治疗期（4-12周）可引起体重增加1.52kg，4-7个月可增重2.24kg。同一项研究发现，去甲替林在急性治疗期引起体重增加2.0kg，而在≥4个月时体重相比基线下降了1.24kg。
▲ 新型抗抑郁药
维拉佐酮 维拉佐酮可部分激动中枢神经系统突触前及突触后5-HT1A受体，使其具有独特的抗抑郁作用，此类药物被称为多靶点药物，被认为是SSRIs的升级版，以SSRIs作用为核心，同时具有5-HT受体调节作用。54周试验报告维拉佐酮可引起增重1.7kg，相比之下SSRI长期治疗平均增重为6.8-10kg。
沃替西汀 同样具有SSRI作用，并可在突触前部分激动5-HT1a受体，同时对5-HT1D、5-HT3、5-HT7受体具有拮抗作用。沃替西汀的增重效应轻微，2项试验显示仅有6.1%的患者经52周治疗体重增加（平均增加0.41kg）。
左旋米那普仑 同时具有5-HT及NE再摄取抑制作用，因此也可抑制食欲及限制热量摄入。52周药物试验显示左旋米那普仑几乎无增重作用，且受试报告相较于基线体重下降了4.34kg。
三、体重增加的管理
▲ 改变生活方式
首先减少进食量，限制高热量及高脂肪食品摄入。一个简单的建议是，维持相同的食品选择，但减少20%食量。在营养师指导下，可采用更严格的热量限制。某些商业减肥计划的手段比较极端，比如低热量饮食结合巨大运动量，虽然激励减肥的动机是良好的，但更鼓励采取渐进的方式达到减重目标。
持续运动至少45分钟具有长时间作用，小规模研究显示运动14小时后，代谢率较基线升高190±71.4kcal。耐力训练24周可使总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇显著下降，并使高密度脂蛋白水平升高。寻找到适合自己的运动可有助于减肥。小型试验显示高强度运动有助于抑制食欲，减少24小时热量摄入6%-11%。
▲ 心理治疗
认知行为治疗（CBT）可帮助患者修正生活方式、强化行为、促进减肥，具体来说包括设定减肥目标、预防导致暴饮暴食的触发因素、鼓励控制进餐量、督促锻炼。小型RCT显示，肥胖妇女在接受每周2小时、共10周的膳食调整、运动结合CBT及心理教育治疗后，在18个月随访期达到平均减重10.4kg，对照组体重增加2.3kg。
动机性访谈（motivationalinterviewing）是成瘾精神病学中的重要工具，对肥胖及暴食治疗同样有效。一项meta分析显示接受动机性访谈组与对照组相比，平均BMI降低了0.51。
四、医学干预
▲ 诊断
识别及早期干预是成功治疗药物相关增重的基础。首先应询问患者的肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症家族史。每次就诊观察重要体征，包括血压、体重等。腹围是代谢综合征的重要体征，尽管每次测量的变化并不显著。
实验室检查也有助于诊断。基线血脂、空腹血糖、促甲状腺激素及T4都是重要指标。若患者出现体重迅速增加迹象，或者BMI≥30kg/㎡，需每3-12个月随访监测。
▲ 药物干预
考虑采取药物干预时，应先尝试换用增重风险较低的抗抑郁药。换用或增用安非他酮可通过抑制食欲帮助减重。新型抗抑郁药，如维拉佐酮、沃替西汀、左旋米那普仑，引起体重增加的风险较低。严重抑郁症患者可增用苯丙胺或哌甲酯，但应留意其心血管副作用及依赖性问题。记得与患者沟通在增药或换药过程中可能出现的抑郁症状恶化，鼓励他们报告变化。换药时应制定时间表，滴定减量并滴定增加新药剂量，防止停药综合征。
（MacDanielsJS, et al. 2016）
若换用抗抑郁药难以实现或无效，再考虑使用抗肥胖药物。由于部分药物不予报销，使用前应与患者充分沟通。抗肥胖药通常用于BMI＞30，或患有糖尿病、高血脂症或心血管疾病的超重患者。若未达到减重目标，应停用抗肥胖药；患者及医生应意识到，若抗肥胖药治疗成功，需维持治疗保持疗效，一旦停用则可能恢复体重。
五、总结
许多抗抑郁药具有增重的副作用，但风险不一。首先应改变饮食及增加运动，其次辅助心理治疗，然后考虑转诊至营养师。考虑换用增重风险较低的抗抑郁药，或在可耐受情况下联用安非他酮。如果以上措施均无效，再考虑抗肥胖药物。
文献索引：MacDanielsJS, et al.How to control weight gain when prescribing antidepressants. Current Psychiatry2016 June;15(6):30-32,35-36,39-39,47-48.
(编译/medlive | 来源/医脉通 )
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